Beim Phantomschmerz werden Schmerzen in einen nicht mehr vorhandenen Körperteil projiziert bzw. dort empfunden.
Theoretisch kann der Phan tomschmerz nach jeder chirurgischen oder traumatischen (= unfallbedingten) Entfernung eines Körperteils auftreten, so z.B. auch nach einer Brustamputation, praktisch sind aber nur die Extremitäten (= Arme und Beine) betroffen.
Das Risiko, daß sich nach einer Amputation ein Phantomschmerz einstellt, ist ungleich größer, wenn bereits vor der chirurgischen oder traumatischen (= unfallbedingten) Entfernung eines Körperteils im abgetrennten Bereich starke Schmerzen, chronische Entzündungen oder Gefäßerkrankungen bestanden.

Die Zahlenangaben, in wie viel Fällen es nach einer Amputat ion zu einem Phan tomschmerz kommt, sind allerdings alles andere als einheitlich, sie reichen von 5% bis 100% (Cronholm 1972, Feinstein et al. 1954, Thoden 1987).

Zwischenzeitlich ist bekannt, daß dem Phantomschmerz vorgebeugt werden kann, in dem bei der entsprechenden Operation zur Schmerzausschaltung eine Regionalanästhesie (= Betäubung von Nervenleitungen) durchgeführt wird.

Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) der Amputationsschmerzen liegen noch im Dunkeln, an theoretischen Denkmodellen mangelt es jedoch nicht. Diskutiert werden örtliche (Kossmann et al. 1986), zentrale (= im Rücken mark / Gehirn verursachte) (Lückung et al. 1988, Nordenboos 1959), ein Zusammenspiel örtlicher und zentraler (Krainick et Thoden 1976) sowie psychische Faktoren (Mitscherlich 1947).

Beim Phantomschmerz liegt ein sog. neuropathischer Schmerz (Nervenschmerz) vor. Bei dieser Schmerzart ist das schmerzleitende System selbst gestört oder geschädigt, es handelt sich sozusagen um einen „Nerven eigenschmerz“.

Ein Phantomschmerz, der von schmerzlosen Phan tomempfindungen zu unterscheiden ist, tritt meist unmittelbar nach der Amputat ion auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich dieser Schmerz erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellt.
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf der angegeben, wobei die Schmerzattacke minuten- bis tagelang dauern kann. Bei fast allen Patienten mit einem Phan tomschmerz liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.

Bezüglich der Phan tomempfindungen kommt es bei 30-59% der Patienten zu einem sog. Teleskopef fekt. Darunter ist eine Veränderung im Längenempfinden zu verstehen, das über die Jahre hinweg zunimmt, so daß schließlich die Hand direkt am Oberarm stumpf oder der Fuß direkt am Oberschenkel stumpf empfunden wird.

Es sei noch darauf hingewiesen, dass eine Phan tomschmerzsymptomatik nicht den (Teil-) Verlust einer Extremität (= Arm oder Bein) voraussetzt. Diese kann auch bei einer Denervierung (= Unterbrechung der Nervenverbindungen) auftreten, so z.B. nach einem unfallbedingten Plexusausriß (= Ausriß des Armnervengeflechts an der Halswirbelsäule) oder einer Querschnittsverletzung, bei sonst unversehrtem Körper. Zur Unterscheidung verwendet man in diesen Fällen den Begriff „Deafferenzierungsschmerz".

Nicht selten bestehen neben Phantomschmerz)en auch Stumpfschmerzen.

Behandlung bei Phantomschmerz

1.Besonders bei einem anfallsartigen, einschießenden Phan tomschmerz sollten Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch diesem Schmerz wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (= Mittel zur Muskelentspannung) erfolgreich. In den letzten Jahren wurde immer wieder eine Therapie mit Calcitonin (= ein Hormon der Schilddrüse) propagiert (Kessel et Wörz 1987). Uns hat die Wirkung weder bei einem Stumpfschmerz noch beim Phantomschmerz überzeugen können. Jedoch soll die frühzeitige Gabe von Calcitonin sehr hilfreich sein (Döbler et Zenz 1994).

2. Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich auch beim Phan tomschmerz schmerzdistanzierende Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei Schmerzen hilfreich) sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin und Doxepin.

3.Nervenblockaden (Leser et Hefermann 1988, Leser et Brückner):
Beim Phantomschmerz im Bereich der Ar me wiederholte axilläre Plex usblockaden (= Blockaden des Armnervengeflechts nahe der Achselhöhle), optimal mit Katheter* (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch), bei hoher Amputat ion ohne oder mit nur geringem Reststumpf die wiederholte hohe interskalenäre Plex usblockade (= Blockade des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich).
Beim Phan tomschmerz im Bereich der Be ine (Beinamputation) zunächst diagnostische Blockaden (Nervus femoralis, evtl. als 3-in-1-Blockade; Nervus ischiad icus), bei positiver Wirkung dann wiederholte Blockaden mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain), zur Erhöhung der Blockadefrequenz auch mit Katheter (Leser et al. 1987), bei hoher Amputat ion oder Exartikulation (= im Hüftgelenk herausgetrennt) kontinuierliche epidurale Blockade (= rückenmarknahe Blockade) mit Katheter*.
Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind (Sympathikolyse), woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen aufgrund eines gestörten Nervenzellstoffwechsels hilfreich ist.
Wie von uns wegen den guten Behandlungserfolgen schon seit 1987 angenommen, haben Forscher inzwischen herausgefunden, daß die nach Amputationen gefürchteten Phantomschmerzen tatsächlich direkt im betroffenen Nerv entstehen und nicht wie bislang vermutet, im zentralen Nervensystem (Rückenmark, Gehirn) (Journal of Neurophysiology, die deutsche Beschreibung finden Sie hier: http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html).
In seltenen Fällen wird man sich zu einer rückenmarknahen Morphin-Applikation mittels einer eingepflanzten Medikamentenpumpe ("Schmerzpumpe") entschließen.

4.Wenn beim Phantomschmerz lumbale Grenzstrangblockaden (= Blockaden des autonomen, vegetativen Nervensystems im Bereich der Lendenwirbelsäule) wirksam sind, so es es lohnend, die kontinuierliche peridurale (= rückenmarknah) Blockade mit Katheter* durchzuführen. Bei einer Armamputation können Stellatumblockade n (das Ganglion stellatum ist eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) versucht werden.

5. Die Suche geeigneter Körperpunkte zur Durchführung der elektrische, transkutanen (= über die Haut verabreichte) Nervenstimulation (TENS) zur Erzielung einer optimalen Wirkung kann sehr zeitaufwendig sein, auf jeden Fall sollte auch die kontralaterale Ex tremität (= Ar m / Bei n gegenüberliegend) mit einbezogen werden. Meist ist jedoch die schmerzlindernde Wirkung nicht so ausgeprägt, als dass man auf eine Kombination mit anderen Maßnahmen verzichten könnte. Auch eine sog. Hochtontherapie kann sehr hilfreich sein.

6. Beim Phantomschmerz sollten außer der periduralen (= rückenmarknahen) Rückenmarksstimulation mittels eingepflanzter Elektroden (DCS) operative Methoden nur bei Therapieresistenz zum Einsatz kommen. Hier sind zu erwähnen: - Chordotomie (= Durchtrennung von Schmerzbahnen im Rückenmark) - DREZ- Läsion (Läsion der dorsal-root-entry-zone) (= elektrische „Verkochung“/Zerstörung der hinteren Schmerzeintrittszone am Rückenmark).

Die früher bei Phantomschmerz empfohlene Thalamotomie (= elektrische „Verkochung“ einer schmerzleitenden Umschaltstelle im Gehirn) mit einem zu hohen Risiko behaftet (Thoden 1987). Nachresektionen (= weitere operative Teilentfernung) des Stumpfes sind allenfalls vorübergehend wirksam.

Flankierende Maßnahmen:

Oftmals lässt sich auch beim Phan tomschmerz durch die Vermittlung von Entspannungstechniken eine zusätzliche Besserung erzielen, auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) soll hilfreich sein (Thoden 1987).
Auch die Akupunktur (Schmerzakupunktur) kann beim Phantomschmerz zu einer Linderung führen, aber als alleinige Therapiemaßnahme i.d.R. nicht ausreichend.
Zum Abbau von psychosozialen Spannungsfeldern sollten psychologische Interventionen versucht werden.
Nach unserer Beobachtung sind Patienten mit einem St umpf- und / oder Phantomschmerz im Hinblick auf Schmerzmittelmißbrauch oder gar -abhängigkeit (gilt z.T. auch für Beruhigungsmittel) besonders gefährdet. In diesen Fällen leiten wir unverzüglich eine stationäre Entzugsbehandlung ein.

Bei einem längerfristig bestehenden Schmerz ist davon auszugehen, dass bereits ein Chronifizierungsgrad II, meist sogar III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

Erläuterungen:

* Bei der sog. kontinuierlichen Nervenblockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muss also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden.
Nach neueren Erkenntnissen kann diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerzgedächtnis löschen.

Die Methoden der modernen Schmerztherapie bieten auch optimale Voraussetzungen für eine Anschlußheilbehandlung (AHB) bzw. Anschlußrehabilitation, weil damit die betroffenen Patienten oftmals überhaupt erst in einen rehabilitationsfähigen Zustand gebracht werden können. Mehr darüber erfahren Sie hier: http://www.anschlussheilbehandlung.co.uk (einfach anklicken).

Wußten Sie schon, daß laut Bundesregierung alle gesetzlich krankenversicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen können? - Lesen Sie dazu die Ausführungen des Bundesministeriums für Gesundheit: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st (einfach anklicken)
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Aktualisiert:>22.05.2008</> kusb&
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